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《艾滋病诊疗指南(2018)》有什么不一样

来源: 李辉时空发布者:时间:2018-11-01
全国艾滋病丙型肝炎学术会议x2O新疆艾滋病性病防治协会
2018年10月26-28日,由中华医学会和中华医学会感染病学分会艾滋病学组举办的中华医学会第10次全国艾滋病丙型肝炎学术会议在成都召开,来自全国600余名专家学者参加了此次会议。x2O新疆艾滋病性病防治协会
10月27日,大会发布了2018版中华医学会《艾滋病诊疗指南》,中华医学会感染病学分会艾滋病学组组长李太生教授介绍,四版指南重点更新了艾滋病抗病毒治疗时机、推荐治疗方案、母婴安全管理等内容。这次修订也是首次把符合中国国情的预防治疗方案写进诊疗指南,包括:对PCP肺炎的一级预防首选SMZ-TMP每天一片的中国方案;对体重小于60公斤的患者选用每天依非韦伦400mg更小剂量组成减毒保效的中国方案等;也是首次提出HIV感染的全程管理的理念并将其写入此版指南,这是中国学者对艾滋病研究领域的贡献。x2O新疆艾滋病性病防治协会
一、诊断标准的更新

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实验室诊断标准对18个月龄及以下儿童新增一项诊断标准:有医源性暴露史,HIV分离试验结果阳性或两次HIV核酸检测均为阳性。x2O新疆艾滋病性病防治协会
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新指南更细化了艾滋病期的诊断标准,包括成人及15岁(含15岁)以上青少年、15岁以下儿童的诊断标准。x2O新疆艾滋病性病防治协会
二、HIV职业暴露后预防性用药原则的更新x2O新疆艾滋病性病防治协会
治疗用药方案:首选推荐方案为TDF/FTC +RAL或DTG等整合酶抑制剂(INSTIs);根据当地资源,如果INSTIs不可及,可以使用蛋白酶抑制剂(PIs)如LPV/r和DRV/r;对合并肾脏功能下降者,可以使用AZT/3TC。x2O新疆艾滋病性病防治协会
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注:AZT 为齐多夫定;TDF 为替诺福韦;3TC 为拉米夫定;LPV/r 为洛匹那韦/利托那韦;RAL为拉替拉韦;DTG为多替拉韦;PI为蛋白酶抑制剂;INSTI为整合酶抑制剂;DRV/r为达芦那韦/利托那韦;x2O新疆艾滋病性病防治协会
三、成人及青少年初始患者抗病毒治疗方案的更新x2O新疆艾滋病性病防治协会
1.更新了成人、青少年和儿童的治疗建议时机,四版指南建议无论成人、青少年还是儿童,一旦确诊HIV感染,无论CD4+T淋巴细胞水平和WHO临床分期为何,均应立即开始治疗。x2O新疆艾滋病性病防治协会
2.成人及青少年初治患者推荐方案为2种核苷类反转录酶抑制剂(NRTIs)骨干药物联合第三类药物治疗。x2O新疆艾滋病性病防治协会
骨干药物推荐选择替诺福韦(TDF)/阿巴卡韦(ABC)+拉米夫定(3TC)/恩曲他滨(FTC)、丙酚替诺福韦(TAF)+FTC方案,第三类药物可以为非核苷类反转录酶抑制剂(NNRTIs)或者增强型蛋白酶抑制剂(bPIs,如LPV/r)或者整合酶抑制剂(INSTIs);x2O新疆艾滋病性病防治协会
有条件的患者可以选用复方单片制剂(STR)。x2O新疆艾滋病性病防治协会
而2018年新指南在2015年推荐方案的基础上进行了革新,新增内容包括:x2O新疆艾滋病性病防治协会
(1)一线治疗推荐方案的骨干药物新增:TAF+FTCx2O新疆艾滋病性病防治协会
(2)一线治疗推荐方案的核心药物新增:INSTI:DTG、RALx2O新疆艾滋病性病防治协会
(3)一线首选治疗加入了复方单片制剂:x2O新疆艾滋病性病防治协会
①TAF/FTC/EVG/c                               x2O新疆艾滋病性病防治协会
②ABC/3TC/DTGx2O新疆艾滋病性病防治协会

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EFV加入了400mg剂量,EFV使用的建议为:体重>60kg,600mg/次,1次/d;体重<60kg,400mg/次,1次/d。(2018版指南)x2O新疆艾滋病性病防治协会
相关自费药物说明书注意事项参考李辉时空公众号下方链接的康德乐大药房内容x2O新疆艾滋病性病防治协会
AZT 为齐多夫定;TDF 为替诺福韦;ABC 为阿巴卡韦;3TC 为拉米夫定;EFV 为依非韦伦;NVP 为奈韦拉平;LPV/r 为洛匹那韦/利托那韦;RAL为拉替拉韦;DTG为多替拉韦;TAF为丙酚替诺福韦;RPV为利匹韦林;DRV/c为达芦那韦/考比司他;TAF/FTC/EVG/c为丙酚替诺福韦/恩曲他滨/艾维雷韦/考比司他;ABC/3TC/DTG为阿巴卡韦/拉米夫定/多替拉韦x2O新疆艾滋病性病防治协会
阿巴卡韦适用5701基因阴性者x2O新疆艾滋病性病防治协会
CD4≥250,避免适用奈韦拉平x2O新疆艾滋病性病防治协会
合并丙肝避免使用奈韦拉平x2O新疆艾滋病性病防治协会
利匹韦林仅适用于病载小于10万,CD4大于200的患者x2O新疆艾滋病性病防治协会
3.治疗失败患者方案的选择原则是更换至少2种,最好3种具有抗病毒活性的药物(可以是之前使用的药物种类中具有抗病毒活性的药物);任何治疗方案都应包括至少一个具有完全抗病毒活性的增强PIs加用一种未曾使用过的药物(如INSTs、FIs)。x2O新疆艾滋病性病防治协会
四、特殊人群治疗方案的更新x2O新疆艾滋病性病防治协会
01x2O新疆艾滋病性病防治协会
儿童x2O新疆艾滋病性病防治协会
本次会议提醒,在3~10岁儿童备选一线方案中,美国已批准TDF使用于3岁以上儿童,但我国指南暂未推荐该药用于该年龄段儿童。

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02x2O新疆艾滋病性病防治协会
孕妇x2O新疆艾滋病性病防治协会
1、2015版指南对孕妇的推荐方案为:AZT+3TC+LPV/r,而2018年新指南更新的孕妇抗病毒治疗方案为:x2O新疆艾滋病性病防治协会
首选方案:TDF/FTC(或TDF+3TC或ABC/3TC或ABC+3TC)+LPV/r或(RAL)x2O新疆艾滋病性病防治协会
替代方案:TDF/FTC(或TDF+3TC或ABC/3TC或ABC+3TC或AZT/3TC或AZT+3TC)+EFV或DTG或RPV或NVPx2O新疆艾滋病性病防治协会
早先的动物研究和个案报道中发现早孕期妇女暴露于依非韦伦(EFV)引起神经管畸形的风险升高,但后来的研究中并未发现这个问题,所以目前认为EFV可以应用于妊娠各个阶段。由于有研究发现早孕期妇女暴露于DTG引起神经管畸形的风险升高,目前不推荐在妊娠8周内使用DTG。所以对那些有怀孕意愿的或者不采取避孕措施的妇女,应选用不含DTG的其他抗病毒治疗方案。NVP不良反应较多,而且只可以用于CD4+T淋巴细胞<250个/μL的女性。x2O新疆艾滋病性病防治协会
2.HIV阳性孕妇所生儿童应在出生后6周以及3个月进行HIV核酸随访,进行HIV感染早期诊断。HIV抗体检测站出生后12个月和18个月进行。x2O新疆艾滋病性病防治协会
3.在男阴女阳家庭,在女方接受HAART且病毒载量已经控制的情况下可选择体外授精。在男阳女阴家庭选择捐赠精子人工授精或在男方进行HARRT达到持续病毒抑制后考虑在排卵期进行自然受孕。x2O新疆艾滋病性病防治协会
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哺乳期妇女x2O新疆艾滋病性病防治协会
哺乳期治疗方案与怀孕期间抗病毒方案一致,并建议哺乳妇女尽可能避免母乳喂养。如果坚持要母乳喂养,则整个哺乳期都应继续高效抗病毒治疗(HAART),且新生儿在6个月龄之后立即停止母乳喂养。x2O新疆艾滋病性病防治协会
04x2O新疆艾滋病性病防治协会
合并结核病患者x2O新疆艾滋病性病防治协会
推荐的一线抗病毒治疗方案是:AZT (TDF)+3TC(FTC)+ EFV,也可以选择INSTIs。如果患者使用利福布汀抗结核治疗也可选择含PIs的HAART方案。x2O新疆艾滋病性病防治协会
注意事项x2O新疆艾滋病性病防治协会
*正在接受DTG或RAL治疗的HIV合并结核感染患者,如果合并使用利福平,则需要增加 DTG 的剂量(50mg,2 次/天);x2O新疆艾滋病性病防治协会
*使用RAL 合并使用利福平的,可考虑增加 RAL 剂量(800 mg,2次/天)或维持原剂量(400mg,2次/天)。x2O新疆艾滋病性病防治协会
*利福布汀对肝酶的诱导作用较弱,使用DTG或RAL治疗的HIV合并结核感染患者可以考虑使用利福布汀替代利福平,无需调整剂量。x2O新疆艾滋病性病防治协会
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合并乙肝(HBV)感染者x2O新疆艾滋病性病防治协会
①HIV/HBV合并感染者应同时治疗两种病毒感染,包括两种抗HBV活性的药物,HAART方案核苷类药物选择推荐TDF或丙酚替诺福韦(TAF)+3TC或FTC(其中TDF +FTC及TAF+FTC有合剂剂型)。x2O新疆艾滋病性病防治协会
②治疗过程中需对HBV相关指标,如HBV DNA、肝生化、肝脏影像学等进行监测。x2O新疆艾滋病性病防治协会
③对于HIV/HBV合并感染者不建议选择仅含有1种对HBV有活性的核苷类药物(TDF、3TC、恩替卡韦、替比夫定、阿德福韦)的方案治疗乙型肝炎,以避免诱导HIV对核苷类药物耐药性的产生。x2O新疆艾滋病性病防治协会
需要注意 :x2O新疆艾滋病性病防治协会
*不能使用TDF/TAF时,在HAART方案的基础上应加用恩替卡韦(FTC)。x2O新疆艾滋病性病防治协会
*妊娠期妇女:如HIV/HBV合并感染者为妊娠期妇女,建议使用包含3TC(FTC)+TDF在内的用药方案,TAF尚未批准用于妊娠期妇女。x2O新疆艾滋病性病防治协会
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合并丙肝(HCV)感染者x2O新疆艾滋病性病防治协会
①抗逆转录病毒治疗方案可参考单纯HIV感染者,有条件的可首选含有INSTI[RAL/DTG/Bictegravir(BIC)]的HAART方案。x2O新疆艾滋病性病防治协会
抗HCV治疗方案和疗程与单纯HCV感染者治疗方案相同,推荐使用直接抗病毒药物(DAAs)方案。应根据选择 DAAs 的不同,注意与 HAART 药物间的相互作用。x2O新疆艾滋病性病防治协会
二、HIV全程管理x2O新疆艾滋病性病防治协会
抗病毒治疗的出现和应用将艾滋病变为一种可以治疗但目前尚难以彻底治愈的慢性疾病,随着HIV感染者生存期的延长,各种非HIV定义性疾病(NAD)如代谢综合征、心脑血管疾病等发病率呈上升趋势,因此需要对HIV感染进行全程管理,多学科合作团队提供全程综合诊治和服务关怀。全程管理的主要关注以下几个环节:x2O新疆艾滋病性病防治协会
1.HIV感染的预防和早期诊断:包括应用暴露前预防(PrEP)和暴露后预防(PEP)、早期检测(包括提供核酸检测)、尽早启动HAART等。x2O新疆艾滋病性病防治协会
2.机会性感染的诊治和预防。x2O新疆艾滋病性病防治协会
3.个体化抗病毒治疗的启动和随访、服药的依从性教育和监督:x2O新疆艾滋病性病防治协会
做好依从性教育再启动HAART,根据患者病情、有无合并感染和肿瘤、基础疾病状况、依从性、病毒耐药特点等制定个性化方案;x2O新疆艾滋病性病防治协会
随访过程注意观察药物的长期不良反应;x2O新疆艾滋病性病防治协会
对特殊患者可采用简化治疗方案。x2O新疆艾滋病性病防治协会
4.NAD筛查与处理:按照慢性病管理模式进行随访和管理,注意评估和筛查NAD;随着艾滋病患者生存期的延长,把对老年综合征的评估纳入综合关怀内容之中。x2O新疆艾滋病性病防治协会
5.社会心理综合关怀:为患者提供综合的关怀和服务,提供心理健康筛查和健康生活方式指导,提供舒缓医疗服务等。x2O新疆艾滋病性病防治协会
以上为2018年全国艾滋病丙肝学术会议对《艾滋病诊疗指南(2018版)》部分内容解读,更多释义将在新指南的全国巡讲中发布。希望所有感染者能继续怀抱积极乐观的心态,坚持科学的抗病毒治疗方案。x2O新疆艾滋病性病防治协会

【责任编辑:fatima】

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